Läkemedelsforum 2024

Förnamn
*
Efternamn
*
E-post arbetet
*
Klinik/avdelning
*
Arbetsplats
*
Arbetsplats adress
*
Postnummer
*
Ort
*
Region:
*

Dalarna

Gävleborg

Sörmland

Uppsala

Värmland

Västmanland

Örebro län
Telefon arbete
*
Mobiltelefon
*
Faktureringsadress
*
Kostnadsställe/Fakturareferens:
*
Yrkesroll:
*
Jag deltar:
*

Både onsdag & torsdag

Enbart onsdag

Enbart torsdag
Middag ingår för er som bokat 2 dagar.
Då vi vill motverka matsvinn så vill vi gärna veta om ni är med på middagen.
*

Ja, tack

Nej, tack

Dagsbesökare
Allergier/Specialkost
*
Jag vill boka hotell:

Önskar du ett hotellrum, ange datum nedan så återkommer vi med förslag på hotell
*
Om dubbelrum - jag delar rum med:
*
Ankomstdatum hotell
*
Avresedatum hotell
*
Läkemedelskommittéerna rekommenderar att samåka eller åka buss i så stor utsträckning som möjligt! Observera att det endast erbjuds bussresa från tre regioner, se nedan.

Information om tider/avreseorter kommer att meddelas i god tid innan Forumet.
Jag åker gärna buss:
*

Nej, tack

Tur och retur

Enbart på ditresan

Enbart på returen
Jag vill gärna åka buss från:
*

Värmland

Västmanland

Örebro län Fullbokat
Övriga kommentarer:
*
Anmälan är bindande. Avbokningar efter den 31 dec återbetalas ej.