Förnamn
*
Efternamn
*
E-post arbetet
*
Klinik/avdelning
Arbetsplats
*
Arbetsplats adress
*
Postnummer
*
Ort
*
Region:
*
Dalarna
Gävleborg
Sörmland
Uppsala
Värmland
Västmanland
Örebro län
Telefon arbete
*
Mobiltelefon
*
Faktureringsadress
*
Kostnadsställe/Fakturareferens:
*
Yrkesroll:
*
Specialistläkare
Leg. Läkare
AT-Läkare
ST-Läkare
BT-Läkare
Apotekare
Övrigt
Jag deltar:
*
Både onsdag & torsdag
Enbart onsdag
Enbart torsdag
Middag ingår för er som bokat 2 dagar.
Då vi vill motverka matsvinn så vill vi gärna veta om ni är med på middagen.
*
Ja, tack
Nej, tack
Dagsbesökare
Allergier/Specialkost
Jag vill boka hotell:
Önskar du ett hotellrum, ange datum nedan så återkommer vi med förslag på hotell
*
Nej, tack
Ja, tack
Scandic CH ER Fullbokat
Scandic CH DR Fullbokat
Scandic Väst Fullbokat
Scandic Väst DR Fullbokat
EE Fullbokat
ED Fullbokat
CEST FULLBOKAT
CESU FULLBOKAT
CDST FULLBOKAT
CDSU FULLBOKAT
BWER Fullbokat
BWDR Fullbokat
Om dubbelrum - jag delar rum med:
Ankomstdatum hotell
Avresedatum hotell
Läkemedelskommittéerna rekommenderar att samåka eller åka buss i så stor utsträckning som möjligt! Observera att det endast erbjuds bussresa från tre regioner, se nedan.
Information om tider/avreseorter kommer att meddelas i god tid innan Forumet.
Jag åker gärna buss:
*
Nej, tack
Tur och retur
Enbart på ditresan
Enbart på returen
Jag vill gärna åka buss från:
Värmland
Västmanland
Örebro län Fullbokat
Övriga kommentarer:
Anmälan är bindande. Avbokningar efter den 31 dec återbetalas ej.
Skicka
Formogram