Förnamn

Efternamn

E-post arbetet

Arbetsplats

Klinik/avdelning

Adress

Postnummer

Ort

Telefonnummer

Region

Faktureringsadress

Faktura referens/kostnadsställe

Jag arbetar som

Jag vill boka hotell:
(Först till kvarn gäller på respektive hotell. Vid fullbokat hotell återkommer vi till er med andra alternativ)

Ankomstdatum hotell

Avresedatum hotell

Om dubbelrum - jag delar rum med:

Allergier/Specialkost

Deltar i middagen
(Då vi vill motverka matsvinn så vill vi gärna veta om ni är med på middagen)

Ev.Kommentar: